什么是急性肾小球肾炎

急性肾小球肾炎（Acute Glomerulonephritis, AGN）简称急性肾炎，是以急性肾炎综合征为主要临床表现的肾小球疾病，其特征性表现为血尿、蛋白尿、水肿、高血压，部分患者可出现一过性肾功能不全。急性肾炎可分为急性感染后肾小球肾炎和原发性急进性肾小球肾炎两大类，临床上以急性感染后肾小球肾炎最为常见，其中又以急性链球菌感染后肾小球肾炎（PSGN）最为典型。

急性链球菌感染后肾小球肾炎好发于儿童和青少年，5-14岁为发病高峰，男性发病率约为女性的2倍。近年来，随着抗生素的广泛应用和卫生条件的改善，急性链球菌感染后肾小球肾炎的发病率已显著下降，但在发展中国家和卫生条件较差的地区仍较为常见。

急性肾炎的典型病理改变为毛细血管内增生性肾小球肾炎，光镜下可见肾小球体积增大，内皮细胞和系膜细胞弥漫性增生，伴中性粒细胞和单核细胞浸润；免疫荧光可见IgG和C3沿毛细血管壁颗粒状沉积；电镜下可见上皮下"驼峰"样电子致密物沉积，这些"驼峰"是急性链球菌感染后肾小球肾炎的病理学标志。

急性肾炎多数预后良好，儿童患者80%-90%可完全恢复，成人患者恢复率相对较低，约60%-80%。少数患者可迁延不愈，转为慢性肾炎，极少数患者可表现为急进性肾炎，短期内进展为肾衰竭。

病因与发病机制

急性肾小球肾炎的病因以感染最为常见，其中以A组β溶血性链球菌感染后引起的急性肾炎最为典型，其他细菌、病毒、寄生虫等感染也可引起急性肾炎。

一、感染因素

1. 链球菌感染：是急性肾炎最主要的病因，以A组β溶血性链球菌的"致肾炎菌株"（如M型12、49、1、4、2等）感染最为常见。感染部位以咽扁桃体炎和皮肤感染（脓疱疮）为主，链球菌感染后1-3周（潜伏期）即可出现肾炎症状。

2. 非链球菌感染：其他细菌（如肺炎链球菌、葡萄球菌、脑膜炎球菌等）、病毒（如乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、巨细胞病毒、EB病毒、柯萨奇病毒等）、寄生虫（如疟疾、血吸虫等）感染也可引起急性肾炎。

3. 其他感染：如梅毒、钩端螺旋体、肺炎支原体等感染也可引起急性肾炎。

二、发病机制

急性感染后肾小球肾炎的发病机制主要为免疫复合物介导的肾小球损伤：链球菌感染后，机体产生针对链球菌抗原的抗体，抗原-抗体复合物（免疫复合物）随血液循环到达肾脏，沉积于肾小球毛细血管壁，激活补体系统（经典途径和旁路途径），引起一系列炎症反应，导致肾小球毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生、毛细血管腔狭窄、肾小球滤过率下降，出现血尿、蛋白尿、水肿、高血压等临床表现。

此外，链球菌某些成分与肾小球基底膜具有分子模拟性，免疫交叉反应也可直接损伤肾小球基底膜。补体激活后产生的C3a、C5a等趋化因子可吸引中性粒细胞和单核细胞浸润，释放溶酶体酶和氧自由基，进一步损伤肾小球。

三、促发因素

1. 链球菌感染的严重程度和菌株类型：致肾炎菌株感染后肾炎的发生率高于非致肾炎菌株，皮肤感染后肾炎的发生率高于咽部感染。

2. 个体免疫状态：免疫功能异常者，如补体缺乏、免疫调节紊乱等，更容易发生急性肾炎。

3. 年龄和遗传因素：儿童和青少年发病率较高，可能与免疫反应强度有关；部分患者存在遗传易感性。

临床表现

急性肾小球肾炎的临床表现典型者以急性肾炎综合征（血尿、蛋白尿、水肿、高血压）为特征，潜伏期为链球菌感染后1-3周，皮肤感染者潜伏期可达3-6周。

一、典型表现

1. 血尿：几乎所有患者均有血尿，约30%-50%为肉眼血尿（尿液呈洗肉水色或棕红色），其余为镜下血尿。肉眼血尿多在感染后1-2周出现，持续时间不等，数天至数周后转为镜下血尿，镜下血尿可持续数月甚至1-2年。

2. 水肿：约70%-90%的患者出现水肿，初期多为晨起眼睑、面部水肿，严重者可波及全身，出现双下肢水肿、胸水、腹水，水肿的产生与肾小球滤过率下降、钠水潴留有关。

3. 高血压：约60%-80%的患者出现轻中度高血压，血压多在140-160/90-100mmHg之间，少数严重者可出现高血压脑病，表现为剧烈头痛、呕吐、意识障碍、抽搐等，需紧急处理。

4. 少尿：约30%-50%的患者出现少尿（每日尿量＜400ml），与肾小球滤过率下降有关，多数可自行恢复，少数严重者可发展为急性肾衰竭，出现无尿、血肌酐升高等。

二、全身症状

患者可有乏力、食欲不振、恶心、呕吐、腰酸等全身不适，部分患者可伴有低热。链球菌感染后1-3周，血清补体C3水平下降，4-8周后恢复正常，这是急性链球菌感染后肾小球肾炎的重要特征。

三、严重并发症

1. 急性肾衰竭：少数患者可出现急性肾小管坏死或新月体形成，导致急性肾衰竭，表现为少尿或无尿、血肌酐进行性升高、高钾血症、代谢性酸中毒、尿毒症症状等，需紧急透析治疗。

2. 高血压脑病：儿童和青少年多见，血压急剧升高时出现剧烈头痛、呕吐、视力模糊、意识障碍、抽搐甚至昏迷，需紧急降压治疗。

3. 心力衰竭：严重水肿和高血压可导致心脏负荷过重，出现心力衰竭，表现为胸闷、气促、呼吸困难、不能平卧等，需积极利尿、降压治疗。

诊断方法

急性肾小球肾炎的诊断主要依据链球菌感染史、典型的急性肾炎综合征表现、实验室检查和病理检查。

一、实验室检查

1. 尿常规：几乎所有患者均有血尿，多为变形红细胞血尿；蛋白尿多为轻中度（1-3g/天），少数可为大量蛋白尿（≥3.5g/天）；尿沉渣可见红细胞管型、颗粒管型。

2. 血常规：可有轻度贫血，白细胞可升高（感染未控制时），血小板正常或轻度升高。

3. 肾功能检查：血肌酐和尿素氮可正常或轻度升高，少数急性肾衰竭患者可显著升高。肾小球滤过率下降，肌酐清除率降低。

4. 补体检查：血清补体C3在急性期下降（＜0.8g/L），4-8周恢复正常，是急性链球菌感染后肾小球肾炎的特征性改变，具有诊断和鉴别诊断价值。

5. 链球菌感染证据：抗链球菌溶血素O（ASO）滴度升高（咽部感染后），抗脱氧核糖核酸酶B（Anti-DNase B）滴度升高（皮肤感染后），提示近期链球菌感染。

二、病理检查

肾穿刺活检是确诊急性肾小球肾炎的金标准，但多数典型病例根据临床表现和实验室检查即可诊断，无需肾活检。以下情况需行肾活检：临床表现不典型、大量蛋白尿或肾病综合征、肾功能进行性恶化、补体持续不恢复等。

典型病理改变：光镜下可见毛细血管内增生性肾小球肾炎，肾小球内皮细胞和系膜细胞弥漫性增生，毛细血管腔狭窄；免疫荧光可见IgG和C3沿毛细血管壁颗粒状沉积；电镜下可见上皮下"驼峰"样电子致密物沉积。

三、鉴别诊断

急性肾炎需与以下疾病鉴别：①急进性肾小球肾炎：肾功能进行性恶化，数周至数月内发展至肾衰竭，肾活检可见新月体形成；②慢性肾小球肾炎急性发作：既往有肾炎病史，肾功能损害较重，贫血、低蛋白血症明显；②IgA肾病：血尿多在上呼吸道感染后数小时至数天出现，补体正常；④系统性红斑狼疮肾炎：多系统受累，抗核抗体、抗双链DNA抗体阳性，补体持续降低；④过敏性紫癜肾炎：有皮肤紫癜、关节痛、腹痛等典型表现。

治疗方案

急性肾小球肾炎以对症支持治疗为主，多数可自行恢复，治疗重点是控制感染、利尿消肿、控制血压、防治并发症，保护肾功能。

一、一般治疗

1. 休息：急性期需卧床休息，直至肉眼血尿消失、水肿消退、血压恢复正常，一般需卧床休息2-4周，然后逐渐恢复活动，但应避免剧烈运动。

2. 控制感染：若链球菌感染尚未控制，可使用青霉素或红霉素等抗生素治疗，疗程10-14天，但抗生素的使用不能改变肾炎的病程和预后，主要目的是清除残留感染灶，预防复发。

二、对症治疗

1. 利尿消肿：水肿明显、尿量减少者，可使用利尿剂，首选噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪），效果不佳时可使用袢利尿剂（如呋塞米），严重水肿者需严格限制水钠摄入。

2. 控制血压：血压轻中度升高者，可使用钙通道阻滞剂（如氨氯地平、硝苯地平），避免使用ACEI和ARB类药物（急性期肾功能不稳定，有高钾血症风险）；血压严重升高或出现高血压脑病时，需静脉使用降压药（如硝普钠、乌拉地尔），迅速将血压降至安全水平。

3. 低盐饮食：水肿和高血压患者需低盐饮食，每日盐摄入量＜3g，严重水肿者需无盐饮食。

三、并发症治疗

1. 急性肾衰竭：少尿或无尿、血肌酐进行性升高者，需紧急透析治疗（血液透析或腹膜透析），纠正高钾血症、代谢性酸中毒、尿毒症等危及生命的并发症。

2. 高血压脑病：紧急降压，静脉使用硝普钠或乌拉地尔，同时辅以镇静、脱水治疗（如甘露醇），防止脑水肿和脑出血。

3. 心力衰竭：限制水钠摄入，利尿消肿，降压，必要时使用强心药（如地高辛），但急性肾炎患者对强心药耐受性较差，需谨慎使用。

四、特殊治疗

多数急性肾炎患者无需使用糖皮质激素和免疫抑制剂。对于表现为急进性肾炎（肾功能进行性恶化、肾活检有新月体形成）的患者，需使用甲泼尼龙冲击治疗联合环磷酰胺等免疫抑制剂，必要时进行血浆置换，以挽救肾功能。

饮食调养

急性肾小球肾炎的饮食调养以低盐、限水、限蛋白为原则，根据水肿、高血压、肾功能情况灵活调整，饮食需清淡易消化，避免加重肾脏负担。

急性肾炎患者饮食需根据病情变化动态调整：急性期水肿和高血压明显时，严格低盐、限水、限蛋白；随着病情好转、水肿消退、血压正常、肾功能恢复，可逐渐恢复正常饮食，但仍需避免过咸、过油、刺激性食物，保持均衡饮食，促进完全康复。

预后与随访

急性肾小球肾炎的预后与年龄、病因、病情轻重、是否及时治疗等因素密切相关，总体预后良好。

一、预后

儿童急性链球菌感染后肾小球肾炎预后良好，80%-90%可在数周至数月内完全恢复，血尿和蛋白尿消失，肾功能恢复正常。成人患者预后相对较差，约60%-80%可完全恢复，20%-40%的患者可遗留不同程度的血尿、蛋白尿或肾功能损害，少数可进展为慢性肾炎或终末期肾病。

预后不良的因素包括：①成年发病；②大量蛋白尿或肾病综合征；③肾功能持续不恢复；④补体持续降低；⑤肾活检显示新月体形成或严重的肾小球硬化；⑥合并高血压且控制不佳。

二、随访

1. 急性期随访：每周复查尿常规、肾功能、血压，评估病情变化，调整治疗方案。

2. 恢复期随访：症状消失后，每1-2个月复查尿常规和肾功能，持续至少6个月，直至各项指标恢复正常。

3. 长期随访：尿常规或肾功能未完全恢复者，需长期随访，每3-6个月复查尿常规、肾功能、血压，监测病情进展，尽早发现慢性化趋势，及时干预。

4. 预防复发：预防链球菌感染是预防急性肾炎复发的关键，有链球菌感染史的患者，应积极治疗扁桃体炎、皮肤感染等，必要时行扁桃体切除术，减少复发的风险。

总之，急性肾小球肾炎多数预后良好，关键在于早期诊断、及时治疗、合理饮食、充分休息和定期随访，若出现迁延不愈的迹象，需尽早行肾活检明确病理类型，制定针对性的治疗方案，防止转为慢性肾炎。